Varus de l’arrière-pied au cours du steppage : une clé pour le diagnostic étiologique

Varus of the Hindfoot in Foot Drop: a Key for the Etiologic Diagnosis

¹ Service de médecine physique, de rééducation et de réadaptation fonctionnelle, CHU Habib-Bourguiba, 3029 Sfax, Tunisie
² Unité de recherche UR-12 ES-18, université de Sfax, 3000 Sfax, Tunisie
³ Service de rhumatologie, CHU La Rabta, 1007 Tunis, Tunisie

^* e-mail : medelleuch56@gmail.com

Résumé

Introduction : Devant un steppage, le diagnostic différentiel entre une atteinte radiculaire L5 et une neuropathie fibulaire paraît délicat et rarement débattu dans la littérature. Notre étude avait pour objectif de souligner l’intérêt du varus de l’arrière-pied à la phase oscillante de la marche comme un signe clinique clé pour différencier entre l’atteinte fibulaire et l’atteinte radiculaire L5 chez des patients présentant un steppage. Nous avons aussi démontré l’intérêt de l’étude électromyographique dans l’enquête étiologique du steppage chez nos patients.

Matériel et méthodes : Nous avons colligé des patients présentant un steppage d’étiologie périphérique. Nous avons réalisé une analyse visuelle et vidéographique de la marche notamment à la recherche d’un varus de l’arrière-pied à la phase oscillante. Nous avons effectué une évaluation de la force musculaire globale ainsi qu’un testing segmentaire du membre inférieur à l’aide de l’échelle du testing musculaire manuel du Conseil de recherches médicales (MRC). Nous avons complété par l’étude électroneuromyographique (ENMG) des membres inférieurs. Nous avons eu recours à des explorations neuroradiologiques chez cinq patients pour affiner le diagnostic étiologique du steppage.

Résultats : Six patients avec steppage d’origine périphérique étaient inclus dans notre étude, que nous avons répartis en deux groupes en fonction de la présence ou de l’absence du varus de l’arrière-pied à la phase d’oscillation de la marche : le groupe « GF » comportait trois patients avec varus, alors que le groupe « GR » comprenait trois patients sans varus. Tous les patients avaient un déficit des muscles releveurs du pied. Contrairement aux patients du GF, les patients du GR avaient un déficit au testing des muscles moyen fessier et tibial postérieur et un réflexe ischiojambier interne L5 aboli. L’ENMG a révélé des tracés neurogènes des muscles moyen fessier et tibial postérieur chez les patients du GR, ces muscles étant normaux à la détection dans le GF. Une échographie du genou a montré une compression du nerf fibulaire par un processus expansif chez deux patients du GF. Une IRM du rachis lombaire a mis en évidence une hernie discale conflictuelle avec la racine L5 homolatérale au steppage chez tous les patients du GR. Nous avons pu retenir une radiculopathie L5 comme étiologie du steppage dans GR où les patients n’avaient pas de varus de l’arrière-pied, tandis qu’une neuropathie fibulaire était retenue chez les patients du GF qui présentaient un varus de l’arrière-pied.

Conclusion : Devant un steppage d’étiologie périphérique, le varus de l’arrière-pied est une clé diagnostique pour la différentiation entre une atteinte radiculaire L5 et une neuropathie fibulaire. Le complément par étude électromyographique, et notamment par la détection à l’aiguille du tibial postérieur, permet de retenir de façon certaine l’atteinte nerveuse incriminée dans le steppage.

Abstract

Introduction: The differential diagnosis between an L5 root lesion and a fibular neuropathy in foot drop are delicate and rarely discussed in the literature. Our study aimed to highlight the hindfoot varus during the swing phase as an interesting clinical sign to make the difference between a fibular neuropathy and L5 radiculopathy as a cause of foot drop. We also demonstrated the importance of electromyographical study as a tool for the etiological diagnosis in our patients.

Methods: Patients included in the study had a foot drop due to a peripheral etiology. We have carried out a visual and video analysis of the walk, particularly in search of hindfoot varus during the swing phase.We have performed an assessment of global muscle strength and segmental lower limb testing using the Medical Research Council’s (MRC) manual muscle testing scale. We have completed it with the electroneuromyographic study (ENMG) of the lower limbs. We used the neuroradiological explorations in five patients to refine the etiological diagnosis of foot drop.

Results: Six patients with foot drop were included in our study. We divided them into two groups according to the presence or absence of hindfoot varus during the swing phase of walking: the group “GF” contained three patients with varus, while the “GR” group included three patients without varus. All patients had a deficiency of the dorsal muscles of the foot. In contrast to GF patients, GR patients had a deficit in the gluteal and posterior tibial muscles. The medial hamstring reflex (L5 root) was abolished. The ENMG revealed neurogenic trace of the gluteus medius and posterior tibial muscles in GR patients, these muscles were normal at detection in the GF group. An ultrasound of the knee showed fibular nerve compression by an expansive process in two of the GF patients. MRI of the lumbar spine revealed L5 root compression resulting from disc herniation in all GR patients. L5 radiculopathy was the cause of foot drop in GR patients who did not have hindfoot varus, whereas fibular neuropathy was retained in GF patients with hindfoot varus.

Conclusion: When dealing with foot drop peripheral etiologies, hindfoot varus is a diagnostic key for the differentiation between an L5 radiculopathy and a fibular neuropathy. The complement by electromyographic study, and in particular by the needle detection of the posterior tibial, allows to retain with certainty the nerve lesion incriminated in the foot drop.